ကိုဗစ် 19 ကို ဒီလိုနားလည်ပြီး ဒီလို ကုမည်

ကိုဗစ်တွေ အဖြစ်များလာပြီး အမျိုး မိတ်ဆွေတွေ လည်းဖြစ်လာတော့ ကိုယ့်ကို လာတိုင်တည် ကြတယ်။ ဒါနဲ့ ကိုယ်လည်း internet ကနေကြည့်ပေး ကုပေး ပြီးတော့ စာလိုက်ဖတ် ရင်း သူငယ်ချင်းတွေနဲ့ စကားပြော ရင်း ပေါ်လာတဲ့ Treatment ပုံစံ ကို ရေးထား လိုက်ပါတယ်။

အောက်မှာ ပြထားတဲ့ Graph ပုံတွေ နဲ့ ဆက်စပ် ပါတယ်။ 

ကိုဗစ် ရဲ့ ရောဂါ နဲ့ ကုထုံးပုံစံက ရောဂါ ပထမ အပိုင်းမှာ ကိုယ်ထဲမှာ ပိုး မပွားအောင် လုပ်ဖို့။ အဲ့ဒီနေရာမှာ ကိုယ်ခံအားကို အားကိုးရပါမယ်။ 

ကိုဗစ်က လူ့ကိုယ်ထဲ ဝင်လာမယ်။ ပြီးတော့ ပိုးတွေ အများ​ကြီး ပွားပါတယ်။ စဝင်ပြီး လေးငါးရက် နေရင် ရောဂါ လက္ခဏာ ပြပါတယ်။ အလွယ်ပြောရင် ဖျားတယ်ပေါ့။ အဲ့ဒီ Phase မှာ လူက ပြန်တိုက် ပါတယ်။ တိုက်လို့ နိုင်ရင်တော့ အေးဆေးပါပဲ။ ပုံထဲက အတိုင်းဆို ရောဂါ လက္ခဏာ စပြပြီး 10 ရက်လောက်ဆို ကိုယ်ထဲမှာ Virus နည်းသွားပြီး Antibodies တွေလည်းထွက် လာပါပြီ။ ဒါမျိုးကတော့ အေးဆေး ပေါ့။ 

ခက်တာက အဲ့ လိုမျိုးနဲ့ ပြီးသွားမယ့် လူနာလား နောက်တဆင့် Cytokine storm ဝင်ဦးမှာလားဆိုတာ အရေးကြီးလာပါတယ်။ Cytokine storm ဆိုတာက ရှုပ်အောင်ပြောရင် ကျွန်တော်လို အထူးကု တစ်ယောက် နားမလည်အောင် ပြောလို့ရပြီး လွယ်အောင်ပြောရရင်တော့ ကိုယ်ခံအားက အသုံးမကျလို့ Virus နည်းသွားတဲ့ အချိန် ကျမှ ကိုယ်ခံအားက Virus ကို တိုက်မယ့် Chemical တွေ တအားထွက်လာတာပါပဲ။ အဲ့တော့ ကိုဗစ် လူနာတစ်ယောက် Cytokine storm ဝင်မှာလား မဝင်လောက်ဘူးလား မှန်းတာ အရေးပါလာပါတယ်။

Cytokine Storm က တခြား Virus တွေ ဝင်ရင်လည်း ရတတ်ပါတယ်။ ရာသီ တုပ်ကွေး မှာလည်း ရတတ်တယ်။ ဒါပေမယ့် ကိုဗစ်နဲ့ ယှဥ်ရင် ဖြစ်နှုန်းတအားနည်းတော့ သတိ မထားတတ်ကြဘူး။

အဲ့ဒီ Phase ကို ကျော်ရင် Tissue Destruction တွေ သိသိသာသာ ရပြီး ကိုယ်တွင်း Organ တွေ Damage ရသွားနိုင်တဲ့ Phase ရောက်ပြီ။ အဲ့ဒီ Phase ကို မရောက်အောင် ရှေ့ အဆင့်တွေနဲ့ ပြီးအောင် တားနိုင်ဖို့ လိုပါတယ်။ နိုင်ငံခြားမှာတော့ ICU care ကောင်းလွန်းလို့ ပြန်ရှင်နိုင်ပေမယ့် မြန်မာ မှာတော့ မျှော်လင်ချက်မရှိပါဘူး။

စင်ကာပူ မှာ ဘဂ်လားဒေ့ရှ် က အလုပ်လာလုပ်တဲ့ အလုပ်သမားလေးကို သုံးလ  လုံး ICU ထည့်ထားပြီး ပြန်ကောင်းသွားတယ်။ US က မြန်မာ Nephrologist တစ်ယောက် ECMO တင်ပြီး ပြန်ကောင်းသွားတယ်။ သူတို့တွေက အဲ့ဒီ နောက်ဆုံး Phase ကို ဝင်သွားလို့ ICU မှာ Organ Support လုပ်ပြီး ပြန်ကောင်းသွားတာ။ မြန်မာပြည် မှာတော့ဘယ်လိုမှ မဖြစ်နိုင်။ 

ကိုဗစ် ကိုပြောရင် အောက်ဆီဂျင် ကျတာက ထိပ်ဆုံးက ပါလာတယ်။ ေအာက်ဆီဂျင် ဘာတွေကြောင့် ကျနိုင်သလဲ ဆိုတဲ့ Mechanism က အရေးပါလာတယ်။

ပထမ အချက်က Viral pneumonia ရတာ။ Pulmonary trophic virus တိုင်း viral pneumonia ရနိုင်တယ်။ ရာသီ တုပ်ကွေးလည်း viral pneumonia ရတယ်။ ဒါပေမယ့် ကိုဗစ်က ပိုအဖြစ်များတယ်။ သဘောကတော့ Virus က Lungs ကို တိုက်ရိုက်တိုက်ပြီး အဆုပ် ခဲသွားတာ။

ဒုတိယ အချက်က Cytokine storm ကြောင့်ရတာ။အပေါ်ကပြောတဲ့ အတိုင်း အချိန်နှောင်းမှ Chemical တွေ ထွက်လာ အဲ့ Chemical တွေက အဆုပ်ကိုချ။ ချတော့ အဆုပ်ခဲသွား။ အောက်ဆီဂျင် ကျ။ ဒါက ပထမ တစ်ခုထက် အတွေ့ ပိုများတယ်။ ဘာလို့လဲ ဆိုတော့ ကိုဗစ်တွေ မောပြီဆိုရင် ဖျားပြီး 7-10 days လောက်မှာမှ အောက်ဆီဂျင်ကျ လာတတ်လို့။

တတိယ အချက်က သွေးကြောပိတ်လို့။ ​နောက်ဆုံးပေါ် Concept အရ ကိုယ်ခန္ဓာမှာ Infection တစ်ခုခုရှိလာရင် inflamation ကြောင့် သွေးကြောတွေ ပို ပိတ်တတ်တယ် ဆိုတဲ့ Concept ရှိတယ်။ တုပ်ကွေးဖြစ်လိုက်တယ် လေဖျတ် သွားတယ်။ နှလုံးသွေးကြော ပိတ် သွားတယ်။ ဒါတင်မက ကာလကြာရှည် Inflamation တွေ ဖြစ်တဲ့ RA နဲ့ SLE တွေ မှာလည်း သွေးကြောပိတ်တယ်။ ချုပ်ပြောရရင် Inflamation နဲ့ သွေးကြောပိတ်တာနဲ့ က ဆက်စပ်နေတယ်။ ကိုဗစ်ကြောင့် မလုပ်ရှား ခြေထောက် သွေးပြန်ကြောထဲ သွေးခဲ။ ပြီးတော့ပြုတ်ထွက် အဆုပ်သွေးကြောပိတ်။ ဒါက ပုံမှန်တွေ့နေကြ သွေးကြောပိတ် ပုံစံ။ 

ကိုဗစ်မှာက တစ်ခု ပို ဆိုးတာက အဆုပ် ရဲ့ ဆံချည်မျှင် သွေးကြော Pulmonary capillaries ထဲ မှာ Inflamation ကြောင့် အလိုလို သွေးခဲတာ။ အဆုပ်သွေး ခဲတော့ ေအာက်ဆီဂျင် လိုက်ကျ လာတယ်။

အောက်ဆီဂျင်က ကျရင်းကျရင်းနဲ့ ခန္ဓာကိုယ်က အောက်ဆီဂျင် ကျတာကို တုန်ပြန်တဲ့ Chemical တွေ ထပ်ထွက်။ အဲ့ဒါနဲ့ နောက်ဆုံး Phase ထဲ ဝင်တော့တာပါပဲ။

ကိုဗစ်မှာ သွေးခဲ တာကတော့ အဆုပ်တစ်ခုတည်းမကပဲ ဦးနှောက် နှလုံးခြေထောက်နဲ့ အူတွေ ပါသွေးခဲ တတ်ပါတယ်။

ကိုဗစ်ကို ကုမယ်ဆိုတော့ ကိုယ်ခံအားကို ကောင်းအောင် လုပ်ပါပြောတယ်။ တကယ်လည်းဖြစ်လာတော့ Dexamethasone လိုမျိုး ကိုယ်ခံ အားချတဲ့ဆေးပဲပေးတယ်။ မျက်စိလည်စရာပါ။ အပေါ်မှာရေးခဲ့တဲ့ Mechanism တွေနဲ့ Graph တွေ ကို ကြည့်ပြီး နားလည်လိုက်တာက ကိုဗစ်ကို ကုရာမှာ Theraputic  window နှစ်ခုရှိတယ်။ 

တစ်ခုက ပထမ Phase - Viral replication ဖြစ်နေချိန်မှာ  Immune ကို ကူမယ် Virus ကို သတ်ပေးမယ့် ဆေးတွေ သုံးသင့်ပါတယ်။ ဘာတွေလဲဆိုတော့ 

1. Remdisevir

2. Avigan

3. Covalesent Plasma 

4. Antibody Cocktail 

 တို့ လူသိများပါတယ်။ Hydroxycholroquine ကို သုံးခဲ့တာကလည်း Antiviral action လည်းရှိတယ် Immunomodulator action လည်း ရှိမယ်လို့ယူဆပြီးသုံးခဲ့ကြတယ်။ 

သမ္မတ ထရမ့်က Remdisevir နဲ့ Antibody cocktail ကို First week မှာ ထိုးပြီး ချက်ချင်းလို ပြန်ကောင်း ပြီး မဲဆွယ်ခဲ့တာပါ။ 

ပြောရရင် Virus ကိုတိုက်မယ် ဆိုရင် စောစော တိုက်ပါ။ ခက်တာက Remdisevir Avigan နဲ့ Plasma တွေကို Trial လုပ်ထားတာ အသက်ပိုမရှည် အောက်ဆီဂျင်လိုတာမလျော့ Ventilator တင်ရနှုန်း မနည်းသွားပါဘူး။ Antibody cocktail ကျတော့လည်း ထရမ့်လို သမ္မတ ဖြစ်ရင် သုံးတာမဆန်းပေမယ် ကိုဗစ်ဖြစ်တဲ့လူတိုင်း သူ့ဘာသာ ကောင်းမယ်မကောင်းမယ်မခွဲနိုင်ပဲ ပေးရရင် တစ်ယောက်ဒေါ်လာ 5000 လောက်နဲ မွဲ သွားနိုင်ပါတယ်။

အခုတော့ Anti filaria drug Ivermetin ကို First Phase အတွက် UK မှာ Trial လုပ်နေပါတယ်။ ကိုဗစ် စစ ဖြစ်တုန်းက ကျွန်တော် တောင်ပြောဖူးခဲ့တယ်။ မြန်မာ က သူများလို Supportive အားမကောင်းလို့ Antiviral ကို အားကိုးရမယ်လို့ပါ။ ခုတော့ Antiviral တွေ ကလည်း စမ်းရသလောက် လောက်လောက်လားလား ဖြစ်မလာသေးပါဘူး။

ဒုတိယ Window ကတော့ Cytokine storm ကို နှိမ်တာပါပဲ။ အဲ့ဒီတော့ Cytokine storm က ဘယ်ရက်တွေ မှာ စတတ်လည်းဆိုတော့ ပုံတွေ အရဆို 2nd week 10 ရက် ပတ်ချာလည်မှာ စတတ်ပါတယ်။ နိုင်ငံခြားမှာလို ကုရင်တော့ အဲ့ ရက်တွေမှာ CT chest ရိုက်ပြီး အဆုပ်ထဲမှာ Lesion ရှာရမှာပါ။ မြန်မာကတော့ အရင်အစိုးရခေတ်က CXR ရိုက်နိုင်ခဲ့တယ်။ အခုကျတော့ ကိုယ်အိမ်ကို ကုတဲ့ အခြေအနေမှာ Cytokine storm ကို ဘယ်လို ခန့်မှန်းကျမလဲ က အရေးပါလာပါတယ်။ အောက်ဆီဂျင်ကျရင် Dexamethasone ပေးတာက Cytokine stormကို နောက်ကလိုက်သလို ဖြစ်နေပါတယ်။ နောက်ကလိုက်တော့ အနာတရဖြစ်ပြီးမှ ဆေးပေးတဲ့ ပုံစံ ဖြစ်နေတယ်။ ကဲကွာ Cytokine storm ကို Cover ဖြစ်အောင် 7 ရက်ကျော်တာနဲ့  Dexa ေပးကျမလား လို့ တွေးချက်တစ်ခုလည်းရှိပါတယ်။ Cytokine storm က လူတိုင်းမဖြစ်ပါဘူး။ မဖြစ်တဲ့လူမှာသွားပေးရင် Active viral replication ဖြစ်နေတုန်းပေးရင် Dexa ကြောင့်ဆွဲ ချသလိုဖြစ်သွားနိုင်ပါတယ်။ ဒါကြောင့်မို့လို့ အောက်က Criteria လေးတွေမှာ အကုန်မဟုတ်တောင် တချို့သွေးတွေကို Day 6-7 မှာ Baseline နဲ့ Day 9-11 လောက်မှာ ဖောက်သင့်ပါတယ်။ ဒီ Window ရဲ့ ဆိုလိုရင်းက Lung injury မရခင် Clinical derangement ဖြစ်တဲ့ မမောခင် Biochemical Derangement ကို ကြည့်ပြီး Immune modulation လုပ် ဖို့ပါပဲ။ မနေ့ညက သူငယ်ချင်း ပြောတဲ့ အထဲ မှာတော့ Respiratory rate 30 ကျော်ရင် Fever သိပ်မရှိပဲ Heart rate 110 ကျော်ရင် Indirect clinical evidence for Lung injury တနည်း Cytokine storm ပဲ မို့လို့ Dexa စသက့်ပါတယ်တဲ့။ SPO2 ကိုလည်း 92% အောက်မစောင့်ပဲ 94% အောက်ရောက်တာနဲ့ Dexa စသင့်တယ် လို့ပြောပါတယ်။ CT chest ကို လွယ်လင့်တကူ မရိုက်နိုင်တဲ့ အခြေအနေမှာ တကယ့်ကို စဥ်းစားသင့်ပါတယ်။

These COVID19-CS laboratory criteria are as follows: 1) ferritin >2000 ng/mL and one other abnormal inflammatory marker; or 

2) ≥4 abnormal inflammatory markers, including C-reactive protein >70 mg/L; ferritin>700 ng/mL, 

d-dimer>1000 ng/mL, 

triglycerides >265 mg/dL, 

AST >59 u/L, 

LDH > 300IU/L, 

lymphopenia <800 cells/uL and 

neutrophilia >8000cells/uL

Anti-microbial interventions are encouraged in patients with lower respiratory tract infection who has the value of PCT > 0.25 ng/mL

or > 0.5 ng/mL, for they are likely or highly-likely respectively, to

undergo a bacterial infection

Pro-calcitonin (PCT), released by bacterial infectious tissues under the irritation of pro-inflammatory cytokines, is a more specific marker of serious bacterial infection compared to C-reactive protein (CRP) and IL-6.

Using serum PCT level to guild the initiation of antibacterial agents in patient with COVID-19.

သွေးခဲတာနဲ့ ပက်သက်လို့ကတော့ ကိုဗစ်မှာ Cytokine storm ဝင်လာရင် Anticoagulant prophylasix ပေးပါတယ်။ ဒါက အများသိတဲ့ Enoxaprime or Fobdaparinox။ ခက်တာက ဒင်းတို့ကို Dose အမျိုးမျိုးနဲ့ စမ်းတယ် ကောင်းတာရှိသလို သွေးထွက်လည်းများတယ်။ သူတို့မနိုင်တာက Pulmonary capillaries or other capillaries bed တွေမှာ ဖြစ်တဲ့ Insitu Thrombosis တွေ ကို မနိုင်ပါဘူး။ Post Mortem finding တွေ အရ Platelet and thrombin rich clot တွေ တွေ့တော့ Antiplatelet ပေးမလား စဥ်းစားလို့ရပါတယ်။

နောက်တစ်ခုက ပိုးသတ်ဆေး။ ပိုးသတ်ဆေး ကိစ္စ က UK က ဆရာ အောင်အောင်လွင်ရေးထားတာ ကောင်းလို့ ထပ် Repeat မလုပ်တော့ဘူး။ သူ့ စာကိုသာ ဖတ်ကြည့်ပါလို့ ပြောချင်ပါတယ်။

အားလုံးအချုပ်ကတော့ ကိုယ်ကုနေတဲ့လူနာ ဘယ် Phase ရောက်နေသလဲ သိရပါမယ်။ Phase out သွားရင် ခံရပါမယ်။ 

Biochemical parameter တွေ ကို သုံးပြီး Cytokine storm ကို ကြို မှန်းသင့်တယ်။ 

Immunomodulation ကို နောက်မကျစေချင်ဘူး။ လက်ဆလည်း မနည်းသင့်ပါဘူး။

​​အောက်က Idea ကတော့ မနေ့ညက Consult လုပ်တဲ့ သူငယ်ချင်းတွေ ထဲက တစ်ယောက်ရဲ့ Idea ပါ။ သူက တကယ့်ကို Cytokine storm ဖြစ်လာရင် Dexa ထက် Potent ဖြစ်တဲ့ Steroid တွေ ကို Dose ပိုပေးသင့်တယ်တဲ့။ ဟိုနေ့က ရေးထားသလို Fellow training သေချာရချင်းရဲ့ အကျိုးတွေပေါ့။

ကျေးဇူးတင်ပါတယ်ခင်ဗျား။

Credit